肾脏紧张素转化酶抑制剂或肾脏紧张素受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们知道术后头痛（postoperative delirium）在外科心绞痛理应病变之中很常见；肺部恶化素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和肺部恶化素激素阿司匹林(angiotensin receptorblocker,ARB)可缓解病变的感知机能。这篇短文作者提单单了一个重新见解：在一项设为外科心绞痛理应疗养院的单之中心描述符信息统计分析之中，术年前可用ACEI或ARB与减缓术后头痛无关，而术后尽早开始可用ACEI或ARB则与减缓头痛相关。 头痛是一种围切除术期配要的胃癌，尤其是在老年之中牵涉到。其基本特征是感知技能和注意力的不意性波动性失常。对头痛的病理生理目年前仍然知之甚少，其机制无论如何是炎症、血清素失衡和代谢紊乱。头痛与感知失常、术后发病率和致死率降低有关。 两项共设为 241 名病变的信息统计分析暗示，头痛与痴呆有关（军事优势比，12.5；95%可信区间，1.9至84）。此外，头痛与感知机能的严重间断性急剧下降有关，这无论如何会在心脏切除术后持续数月，然后感知机能的趋于稳定无需6到12个月。头痛在术年前很强阿尔茨海默病生物标志物（β淀粉样酶和 tau酶）的病变以及晚年消失感知失常的病变之中尤为常见。这些推测暗示术后头痛无论如何是痴呆的初始征象。 并不无需穿透血脑屏障的ACEI，如卡托普博或培哚普博，可增强轻至之中度阿尔茨海默病病变的记忆机能。来自于欧洲各国收缩期高皮质醇试验中的依那普博和培哚普博卫生保健之心肌梗塞信息统计分析试验中的信息大多暗示，可用ACEI可减缓痴呆和感知技能急剧下降。同样，肺部恶化素II AT1激素拮抗剂坎地沙坦可降低非危险性之心肌梗塞的致死率。这些试验中暗示，可用ARB缓解感知机能独立于其对皮质醇的影响。然而，目年前尚无信息统计分析审计可用ACEI或ARB与术后头痛两者之间的联系。因此，我们检查和了术年前可用ACEI和/或ARB与术后心绞痛理应疗养院 (ICU) 病变头痛致死率较低相关的近期理论上。在近日统计分析之中，审计了术后可用ACEI和/或ARB与头痛两者之间的联系。 物料与方具体方法有 病人的选取 在这项单点回顾性描述符统计分析之中，我们考虑了2013年1月至2018年6月期间在克博夫兰诊所配校区外科ICU遵从非心脏切除术后至少同步进行过一次误读审计具体方法有-ICU的测试的病变。有痴呆年征兆、阿尔茨海默病或其他感知技能急剧下降以及遵从内科切除术的病变被无关在信息统计分析之外。 将术年前遵从ACEI和/或ARB外科手术的病变与仍未可用这两种药品的病变同步进行尤其。ACEI还包括贝那普博、卡托普博、福辛普博、二甲基那普博、文森特普博、依那普博和赖诺普博。ARB还包括厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦。当病变在切除术日期年前1个月内服用药品时，我们将病变当作ACEI和ARB可用者。一般而言，ACEI和ARB在切除术当晚早晨服用。术后ACEI和ARB的可用被确定为ACEI和ARB在第一次阴性误读审计方具体方法有-ICU的测试年前用以术后头痛的病变以及作为ACEI和ARB可用无术后头痛组在就此一次切除术ICU开刀年前和术后7即刻可用。术后萘二氮卓类药品的可用同样被度量为拢达唑仑、安德鲁或地之中的任何一种药品。 审计头痛有别于误读审计具体方法有。克博夫兰诊所的心绞痛理应病变每隔12不间断由除此以外的护士同步进行审计。病变在术后12不间断至7即刻，在外科ICU康复期间的误读审计具体方法有- ICU的测试之中任何审计结果呈阴性时，我们确信病变消失了术后头痛。误读审计具体方法有-ICU的测试的四个基本特征：1.起病不意、病患波动大；2.注意力不集之中；3.思维混乱；4.自觉扭转。阴性度量为假定基本特征1和2，以及基本特征3或4。 统计方具体方法有 在近期统计分析之中，术年前可用ACEI和ARB与术后头痛致死率两者之间的联系通过先决条件logistic重返基本概念同步进行审计，表1之中的两条线变数通过或多或少打分意味着同步进行优化。具体而言，术年前可用ACEI和ARB外科手术的概率（即或多或少打分）通过可用人口统计学和两条线变数、医护切除术、切除术型式在logistic重返基本概念之中同步进行审计，切除术等待时间（切除术复杂度的代表）作为分析遗传物质。英美两国医师总会的地位被当作基本概念之中的连续变数。然后将遵从ACEI或ARB外科手术的病变与控制组以1:2的比唯作外科手术-控制组意味着，意味着的卡尺在或多或少打分logit的0.2SD范围内。外科手术组和控制组病变被要求切除术型式相近，且切除术等待时间间隔为一年之内。然后可用先决条件logistic重返基本概念尤其以此类推的结果，优化以此类推后不平衡点的群集变数（绝对国际标准化歧异大于0.10）。 术后可用ACEI或ARB与头痛两者之间的联系也同步进行了值得注意的审计。表1之中的所有变数（表A1和A2之中的除此以外），以及术年前可用ACEI或ARB和术之中可用拢达唑仑大多被当作群集因素所，并用以或多或少打分基本概念。为了减缓因早期头痛病变术后沾染先前更大的事实而产生的潜在偏倚，将每位沾染病变与在沾染病变开始或趋于稳定可用ACEI或ARB时尚仍未消失头痛的控制组同步进行意味着。 在预先计划的敏感度统计分析之中，我们可用先决条件logistic重返基本概念尤其了两组病变的康复致死率（而不是头痛）。在另一个敏感度统计分析之中，我们可用logistic重返基本概念审计术年前可用ACEI或ARB与头痛侦测两者之间的联系，同样在基本概念之中优化所有潜在的群集因素所，而不是可用或多或少打分意味着。 对术后可用ACEI或ARB与头痛的联系同步进行了三种敏感度统计分析。首先，由于术后可用萘二氮卓类药品（拢唑安宁、安德鲁或地）与头痛密切相关，因此在审计术后可用ACEI或ARB与预后两者之间的联系时，我们将术后可用萘二氮卓类药品设为或多或少打分基本概念。由于ACEI或ARB和萘二氮卓类药品可同时用以术后，ACEI或ARB和萘二氮卓类药品两者之间的相互作用也同步进行了的测试，显著性水平为0.10。第二，不对术后可用ACEI或ARB的时机无论如何产生的偏差，我们博用所有病变构建了一个头痛穴居等待时间基本概念，并将ACEI或ARB作为发散协变数，一旦开始/趋于稳定可用ACEI或ARB，病变在剩余的随访期内被自行决定为“沾染”。在术后7天对无头痛的病变同步进行检查和，并在基本概念之中同样优化两条线变数。就此，为了减缓早期头痛侦测引发的偏倚，在第三次敏感度统计分析之中，我们尤其了ACEI或ARB和控制组对24不间断后头痛致死率的影响，通过或多或少打分意味着优化两条线变数。 在二次统计分析之中，我们在logistic重返基本概念之中审计了术后头痛的侦测与术年前大部分可用ACEI、大部分可用ARB或两者都不可用两者之间的联系，同时优化了与配要统计分析之中相近的群集因素所。为术后大部分可用ACEI、大部分可用ARB或两者都不可用，构建了一个值得注意的基本概念。 所有统计分析大多有别于双向侦测。基于近日功效计算，我们在0.05显著性水平有多达90%的功效来侦测术年前可用ACEI或ARB与头痛侦测的军事优势都为0.80或更小，术后可用的军事优势都为0.70或更小，控制组有 4,989名病变合乎入组国际标准，控制组的头痛致死率为38%。功效计算可用SAS软件9.4原版（SAS Institute，英美两国）同步进行近日计算，所有统计统计分析可用R和SAS软件9.4 原版（SAS信息统计分析所，英美两国）。 结果 我们确定了4,864名合乎设为和无关国际标准的病变，其之中 1,396唯在术年前遵从ACEI或ARB外科手术，440唯术后牵涉到头痛年前或ICU开刀年前遵从ACEI或ARB外科手术。误读审计具体方法有-ICU的测试是审计术年前可用ACEI或ARB组和控制组，以及术后可用ACEI或ARB组和控制组之中术后年前七天平大多值±国际标准差，每天3±1次（三幅 1），各组的审计等待时间相似。5,421名病变可给予完整的两条线信息。此外，根据术后每间隔4不间断对皮质醇和倾角同步进行总结，根据目测检查和，术后可用ACEI或ARB的病变与仍未可用病变的腹水热力学信息相似（三幅 2）。 在术年前可用ACEI或ARB外科手术的病变之中，39%（551/1396）的病变消失头痛，而在仍未遵从外科手术的病变之中，39%（1344/3468）的病变消失头痛（仍未优化的P值=0.643）。我们将术年前可用ACEI或ARB外科手术的1151唯病变与仍未遵从外科手术的1627唯病变同步进行以此类推。所有两条线变数意味着后在外科手术组和控制组两者之间必要平衡点（绝对国际标准化歧异小于0.10），除了体重加权（BMI）和糖尿病（在基本概念之中同样优化）。 在或多或少意味着的病变之中，术年前可用ACEI或ARB与术后头痛无关（P=0.700），与控制组相比，ACEI或ARB的至少军事优势比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。敏感度统计分析得到了一致的结果，其之中群集因素所同样还包括在结果基本概念之中，至少军事优势都为0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。意味着的ACEI或ARB组致死率为4%（43/1151），意味着的控制组致死率为5%（84/1627）。在可用和仍未可用ACEI或ARB的病变之中，康复致死率没有歧异，至少差值都为0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次牵涉到头痛或最终ICU开刀年前遵从ACEI或ARB外科手术的病变之中，23%（100/440）的病变消失头痛，而41%（1795/4，424）在头痛或ICU开刀年前仍未遵从ACEI或ARB外科手术。将321唯术后可用ACEI或ARB的病变与577唯控制组同步进行以此类推后，我们观察到头痛的群集因素所校正军事优势都为0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。以此类推后，两条线和术之中群集因素所是平衡点的，除了术年前ACEI或ARB的可用，在基本概念之中同样优化。术年前和术后可用ACEI或ARB（P=0.55）与头痛两者之间仍未推测相互作用。 在将术后萘二氮卓类药品设为或多或少打分基本概念的敏感度统计分析之中，我们还观察到术后可用ACEI或ARB与头痛两者之间假定显著相关性，至少差值都为0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两组在术后萘二氮卓类药品的可用方面很平衡点，即使与头痛有关，也或许因为这个因素所而产生误读。术后可用萘二氮卓类药品与术后ACEI或ARB两者之间的相互作用不显著（P=0.359）。 就所有病变而言，术后可用ACEI或ARB的病变24不间断后头痛的致死率为14%（93/653），控制组为33%（1408/4211）。与控制组同步进行群集意味着后，423名术后ACEI或ARB可用者与745名对照者的军事优势比至少为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与配要统计分析一致。 在二次统计分析之中，我们尤其了术年前大部分可用ACEI、大部分可用ARB和两者大多仍未可用的病变。在优化了上述配要统计分析之中相近的变数后，我们没有观察到三组两者之间头痛检单单率的显著歧异（总体P=0.774）。当尤其术后大部分可用ACEI、大部分可用ARB和大多不可用时，我们推测大部分可用ACEI或大部分可用ARB的病变牵涉到头痛的几率显著低于大多不可用的病变（P<0.001）。大部分可用ACEI和大部分可用ARB的病变两者之间仍未观察到显著歧异（三幅2）。 讨论 术年前可用ACEI和ARB与外科ICU病变术后头痛的侦测没有独立相关性。最无论如何的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在切除术当晚早晨服用ACEI和ARB，因此这些药品即使到了切除术当晚也或许很强生物活性，更不用说经过几天等待时间的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和头痛缺乏术年前相关性相比，优化两条线和术之中群集因素所后，术后可用ACEI和ARB的病变头痛致死率约为术年前的一半。此外，术后控制组的病变不大部分头痛更多，而且与64不间断 [35,112]相比，他们在19不间断 [14, 48]更早消失头痛。因此，我们的结果暗示，ACEI和ARB必须以生物学相关的浓度假定才能防止头痛牵涉到。 ACEI和ARB对头痛的保护作用可以解释为经典肾素-肺部恶化素系统的新推测。引人注意是肺部恶化素II很强通过作用以肺部恶化素1型激素介导的神经毒性作用。相反，由肺部恶化素（1-7）、肺部恶化素III和肺部恶化素IV介导的替代肾素-肺部恶化素系统很强神经保护作用。ACEI降低大脑P物质，一般而言由肺部恶化素转换酶降解，进而增强脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样酶降解酶。此外，ACEI促进肺部恶化素（1-7）的产生，肺部恶化素（1-7）很强神经保护、抗炎和脑肺部舒张作用。肺部恶化素II对脑的损伤作用配要是通过作用以肺部恶化素激素1A亚型介导的，还包括高皮质醇、炎症、氧化应该激降低、血脑屏障破坏和神经毒性。 肺部恶化素II还通过激活肺部恶化素激素2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。可用肺部恶化素激素1阿司匹林增强肺部恶化素Ⅱ对神经保护性肺部恶化素激素2的刺激。除了阻断肺部恶化素激素1外，肺部恶化素激素阿司匹林还刺激过氧化物酶体增殖物激活激素-Ƴ（一种核激素）。过氧化物酶体增殖物激活激素-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞很强抗炎和神经保护作用。 因此，现有证据暗示，ACEI和ARB抑制经典肾素-肺部恶化素系统通路和同时刺激交替肾素-肺部恶化素系统通路很强神经保护和抗炎作用，这无论如何解释了术后头痛减缓的原因。

论说：

头痛国际标准的病症国际标准在英美两国精神病学总会的精神失常病症和统计参考资料的第五原版之中曾明确规定。然而，最广泛可用的工具是误读审计方具体方法有。这篇短文可用了心绞痛理应原版，误读审计方具体方法有-ICU的测试，该方具体方法有是为了准确病症ICU病变的头痛，这些病变往往由于链条通气而无具体方法有言语。ICU的测试的敏感度为95%，特异性为89%。因此，短文之中阴性的术年前结果无论如何或许是由于不敏感的精确测量工具起因。此外，该误读审计方具体方法有的之中位数约为10，应该该足以侦测单单临床上不可或缺的头痛牵涉到。 短文之中作者同步进行了一项区域性的群集校正统计分析，以审计术之中可用ACEI和/或ARB与术后头痛两者之间的独立相关性，并通过或多或少打分意味着对切除术年份和切除术型式同步进行了很差的优化。然而，术后可用ACEI或ARB（沾染）与头痛两者之间的联系假定永久性等待时间偏倚。为了减缓这种偏倚，作者同步进行了此表步骤：（1）将沾染病变与配要术后沾染统计分析之中尚仍未消失头痛的控制组同步进行以此类推；(2)可用发散协变数穴居统计分析同步进行敏感度统计分析，以指明沾染等待时间；（3）降低了另一项受限24不间断后头痛结果的统计分析。通过相关的敏感度统计分析以提供者与配要统计分析一致的结果，但没有一个能完全消除永久性等待时间偏倚的效用。 术后沾染统计分析毫无疑问会受到一些无具体方法有精确测量的群集偏倚的影响。虽然群集因素所优化对术年前变数是全面的，但没有对与沾染和结果同时牵涉到的术后群集变数同步进行彻底优化。唯如，一些术后药品（唯如丙泊酚）在意味着后仍然不平衡点。此外，药品作用持续等待时间的变化降低了推断的值得注意。唯如，卡托普博没有活性代谢物，砹大部分为1.7不间断，而文森特普博有活性代谢物，砹长达50不间断。在ARB之中也有值得注意的变化：氯沙坦的砹最短，大部分为 2不间断，而替米沙坦的砹为 24 不间断。ACEI也很强多种不同持续性的脂溶性，因此很强多种不同的穿透血脑屏障的技能。 总之，术年前可用ACEI或ARB与心绞痛理应病变术后头痛致死率降低无关，无论如何是因为大多数药品在相关以前才会有效。相比，术后可用ACEI或ARB与大约一半的头痛致死率相关。鉴于信息统计分析设计固有的局限性，引人注意是相异的沾染和结果，这篇短文的结果应该被当作在实践中的，而不是实践扭转的框架。然而，短文的结果为审计可用ACEI或ARB卫生保健ICU病变头痛可行性的随机试验中提供者了强有力的支持。 解释器:吴桐；论说:陈旎

许多现代文献资料：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749